廣西壯族自治區(qū)職工生育保險暫行辦法

第一章　?總　?則

第一條　為統(tǒng)一規(guī)范全區(qū)生育保險政策，更好維護(hù)職工參加生育保險和享受生育保險待遇的合法權(quán)益，保障職工生育期間獲得經(jīng)濟(jì)補償和基本醫(yī)療服務(wù)，均衡用人單位生育費用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)公平就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合廣西實際，制定本辦法。

第二條　廣西區(qū)內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、有雇工的個體經(jīng)濟(jì)組織以及其他社會組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工或者雇工（以下統(tǒng)稱職工），按照屬地管理原則參加生育保險。

第三條??縣級以上人民政府醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險管理工作。各級衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障、稅務(wù)等有關(guān)部門按照職責(zé)，協(xié)同做好生育保險工作。

第四條??生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。

第五條　生育保險基金不單列，并入職工基本醫(yī)療保險基金。生育保險統(tǒng)籌層次與職工基本醫(yī)療保險相一致，條件成熟時實行自治區(qū)級統(tǒng)籌。

第二章　?基金征繳管理

第六條??生育保險費和職工基本醫(yī)療保險費合并繳納，用人單位繳費基數(shù)為本單位職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，繳費比例為生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和，由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。

第七條　生育保險以本單位上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，由用人單位按一定比例按月繳納，職工個人不繳費。國家機(jī)關(guān)、屬財政全額撥款的事業(yè)單位和群團(tuán)機(jī)關(guān)生育保險費繳費比例按0.4％執(zhí)行，其他用人單位按0.5％執(zhí)行。自治區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力等情況，適時調(diào)整生育保險繳費比例。各統(tǒng)籌地區(qū)可設(shè)置2年過渡期，逐步調(diào)整至全區(qū)統(tǒng)一的繳費比例。

第八條　?職工在廣西區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)參加生育保險的，其繳費時間累計計算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為有需要的職工出具參保憑證。

第三章　?生育保險待遇

第九條　生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）中支付。職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）待遇支出中應(yīng)當(dāng)設(shè)置生育保險待遇支出項目。

第十條　?享受生育保險待遇的條件。

（一）享受生育醫(yī)療費用待遇的條件。享受生育醫(yī)療費用待遇條件原則上與職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定保持一致。參保職工在其用人單位按時足額繳納生育保險費期間進(jìn)行門診產(chǎn)前檢查、生育、實施計劃生育手術(shù)或診治并發(fā)癥、合并癥的，按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。

（二）享受生育津貼待遇的條件。參保女職工在其用人單位按時足額繳納生育保險費期間懷孕生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，按規(guī)定享受產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假期間的生育津貼，由生育保險支付。分娩或流產(chǎn)前補繳欠費的，補繳后正常享受生育津貼待遇。

（三）參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇，其享受生育醫(yī)療費用待遇的起止時間與享受職工基本醫(yī)療保險待遇的時間一致。

第十一條　生育醫(yī)療費用包含下列費用：

（一）生育的醫(yī)療費用。包括參保女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院期間的醫(yī)療費用，診治妊娠、分娩等產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥的醫(yī)療費用；

（二）計劃生育的醫(yī)療費用。包括參保職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)、藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、皮埋術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及實施計劃生育手術(shù)期間診治并發(fā)癥、合并癥的醫(yī)療費用；

（三）法律法規(guī)以及國家和自治區(qū)規(guī)定納入生育保險支付范圍的其他項目費用。

符合國家和自治區(qū)規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材支付范圍的生育醫(yī)療費用，列入生育保險待遇支出項目；不屬于生育保險支付的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的，由基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付。

第十二條　?不納入生育保險支付范圍的醫(yī)療費用：

（一）超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務(wù)項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用；

（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

（四）在境外（含港澳臺地區(qū)）生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）新生兒的醫(yī)療費用；

（六）非生育保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用（確需急診、搶救的除外）；

（七）因交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

（八）法律法規(guī)規(guī)定生育保險不予支付的醫(yī)療費用。

第十三條　?生育醫(yī)療費用限額支付標(biāo)準(zhǔn)。

（一）參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的醫(yī)療費用實行限額保障。參保男職工的配偶無工作單位的，生育或者實施計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照參保女職工生育醫(yī)療費用限額支付標(biāo)準(zhǔn)的50％由生育保險支付。實際發(fā)生的符合生育保險待遇支付有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用低于生育醫(yī)療費用限額支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用支付。

生育醫(yī)療費用限額支付標(biāo)準(zhǔn)

單位：元

（二）參保女職工在孕產(chǎn)期或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)期間診治并發(fā)癥、合并癥的醫(yī)療費用，按職工基本醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)支付，列入生育保險待遇支出項目。

（三）參保女職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用實行限額結(jié)算，以生育或?qū)嵤┯媱澤耐暾t(yī)療過程為一個周期，周期內(nèi)統(tǒng)籌基金按70％比例報銷，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元，不列入職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金年度支付限額。個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，可使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金支付。

第十四條??生育津貼是參保女職工按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補償。生育津貼的計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資的標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)。用人單位無上年度職工月平均工資的，按照職工分娩前所在用人單位職工月平均工資的標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)。

第十五條　參保女職工在享受產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假期間按規(guī)定享受生育津貼，生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》中關(guān)于產(chǎn)假的規(guī)定執(zhí)行。參保職工享受生育津貼的天數(shù)，按照下列規(guī)定計算：

（一）參保女職工生育享受98天生育津貼；難產(chǎn)或施行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的，增加15天生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼。

（二）在第一款的基礎(chǔ)上，生育一孩、二孩的，生育津貼支付期限延長30天；生育三孩及以上的，再延長30天。

（三）參保女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼。

第十六條?生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付給用人單位，參保女職工產(chǎn)假期間的工資由用人單位按原渠道發(fā)放，其中，對國家機(jī)關(guān)、屬財政全額撥款的事業(yè)單位和群團(tuán)機(jī)關(guān)等用人單位，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付生育津貼，參保女職工享受產(chǎn)假期間的工資、補貼等，其工作單位不得扣減。

第十七條?參保男職工的配偶，無工作單位的，按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇；已參加職工基本醫(yī)療保險或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇的，不再重復(fù)享受生育醫(yī)療費用待遇。

第十八條　參保職工在廣西區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)且未中斷繳費的，由新參保地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付生育保險待遇。

第十九條??參保女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期限內(nèi)發(fā)生生育醫(yī)療費用的，按規(guī)定享受生育保險待遇。

第二十條　用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)在資產(chǎn)清算時，清償欠繳的生育保險費。其參保女職工，在用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產(chǎn)之日前已懷孕的，按本辦法規(guī)定享受生育保險待遇。

第二十一條??參保女職工在境外（含港澳臺地區(qū)）生育且符合享受生育保險待遇條件的，按規(guī)定享受生育津貼待遇。

第二十二條??符合享受職工基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。

第二十三條　參保職工在廣西區(qū)外生育的，其生育醫(yī)療費用結(jié)算范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第四章　?管理和監(jiān)督

第二十四條??生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點協(xié)議管理制度。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂生育保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，并按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行監(jiān)督、管理。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守生育保險有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，及時為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十五條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦生育保險事務(wù)。用人單位和個人申請享受生育醫(yī)療費用或者生育津貼待遇所需提供的材料，按照國家和自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度執(zhí)行。

第二十六條??醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守生育保險法律法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

第二十七條　稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)做好生育保險費的征收管理工作，財政、衛(wèi)生健康、審計等部門應(yīng)按各自職責(zé)，對基金收支、服務(wù)管理等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)存在問題的，按程序依法依規(guī)作出處理。

第二十八條　?任何組織或者個人有權(quán)對生育保險違法行為進(jìn)行舉報、投訴。有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時處理，不得推諉。

第五章　?法律責(zé)任

第二十九條　因用人單位未依法為職工繳納生育保險費，造成職工不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)支付其生育保險待遇。

對未依法為職工繳納生育保險費的用人單位，按照《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定處理。

個人與用人單位發(fā)生生育保險待遇損失賠償爭議的，可按照勞動人事爭議處理或民事訴訟有關(guān)規(guī)定處理。

第三十條　?用人單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位或者個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險待遇的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)規(guī)定處理。

第六章　?附　?則

第三十一條　廣西職工生育保險政策的調(diào)整完善由自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門統(tǒng)一制定。鼓勵有條件的地方將靈活就業(yè)人員納入生育保險覆蓋范圍，具體規(guī)定由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際制定。

第三十二條　本辦法由自治區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋，自2023年9月1日起施行。原生育保險有關(guān)政策與本辦法不符的，按照本辦法執(zhí)行。